保险理赔 常用答案
诟病最多，很多被保人遇到理赔都显得小心翼翼，生怕哪里出了茬子，理赔款拿不到。
万事都有技巧两字，当然保险理赔也不例外。下面就以重疾险理赔为例，三木觉得一定要做好如下几点：
1、报案
报案是理赔的开始，报案除了如实称述事故经过之外，也好咨询理赔好整个理赔流程。报案应该言简意赅，客观称述，属于主观猜测的内容少讲，对理赔不利的话不说。
2、配合案件调查
保险公司接到报案后通常会把案件调度给理赔员，因此，每个赔案都会有理赔经办人，理赔经办人接到案件之后，最先做的就是了解报案信息、保单信息，制定初步的查勘调查方案。
有经验的理赔员结合保单和报案信息很快就会知道调查的具体方向，比如，刚过完等待期不就就重疾的被保人，重点调查方向就是带病投保。
这个阶段对于保险公司和被保人都是重点阶段。
对于保险公司：要先对案件定性，勘查案件是否属实，如果案件有疑问还要展开调查，去医院查被保人的就诊或检查记录，有必要还会对被保人做笔录。这些工作都是再收集有利的证据。
说做笔录，是个有意思的事，美其名曰是在了解事故情况，其实就是在给被保人挖坑的过程，不是疑问案件，谁用空做笔录，多麻烦。
对于被保人：除了合理配合保险公司调查之外（这里说的合理，并不是无条件配合），也是理赔材料和证据的收集过程。
当然，需要哪些理赔材料，理赔流程是怎样的，理赔时效等这些内容都可以问理赔经办人或客户，他们有义务告知。其他的理赔技巧可不会告诉你，你得自己去找专业的助手帮忙。
3、提交申请资料
材料收集完之后就是向保险公司递交的过程了，切记一点：保险公司有一次机会让被保人补充材料（仅一次）。他们一次收说完全，否则可以不配合。
4、跟踪案件进度
资料交期后，就是跟踪进度的时候了，保险公司最长有一个月的时间来作出理赔结论，当然，如果是正常简单案件很快赔款就到账了，如果是复杂案件一个月内也要给出理赔结论了。
5、理赔案件争议处理
理赔案件争议处理有3种方式：
投诉保险总部：针对服务态度和理赔时效比较有效果，关于赔不赔的争议作用有限。
投保保监会：同样的，针对服务态度和理赔时效比较有效果，关于赔不赔的争议作用有限。只是对保险公司压力更大些而已。
法院起诉：三木多次说过，保险公司在法院面前向来很怂，输多胜少，不愧为一个好的方式，但，要记住的就是，打官司，打的就是证据。
最后
保险理赔也并不是那么难，就怕你不懂。
住院患者私自外出吃饭离世
近日，浙江杭州，别女士的父亲64岁，近日因为肺炎住院，经过一段时间治疗已有所好转。11月15日，父亲自己外出去吃饭，肺部突然大出血，不幸离世。
别女士表示两点质疑：
第一他怀疑医院误诊，没及时发现父亲有突发意外的风险。
第二点父亲属于住院期间，外出吃饭却没人劝阻。
院方表示，从指标上看病情的确在好转，大咯血窒息是突发状况，并且病人在住院时都让家属签署过书面的告知书，规定住院病人是不能随意离开医院的。双方对于补偿金额差距比较大，还在协商中。
网友们怎么看？
这次让人感到些许欣慰，满屏197条评论，无一例外都是站在医护一方的。
@andybbs
既然医院有告知书，成年人干的事情自己负责。医院没义务天天看着它。
@salerris
死哪儿讹哪儿系列。
咋不讹那个给老人吃饭的饭馆呢？
@jacques
医院是没有强制智能的
又不是罪犯
尽到告知义务，就算是仁至义尽了
这个案例，关键是家庭陪护人员的问题吧
@rtm009
自己吃饭死了 是不是要怪种粮食的？
@我喜欢吃洋芋坨坨
住院期间不得私自离开病房，离开病房出了意外要自己承担责任，住院的时候是告知的，也签了责任书的
@小笔芯儿
讹钱来了，钱到位父亲就不年轻了
@神采奕奕的五坨肉
医院只能尽到告知义务，无权利限制人生自由
@偶阵雨
怀疑的也是奇葩，这种人没必要同情，出了事就赖别人
类似案例
真实案例一：
二级护理擅自离院景区意外身亡，医院无责
在2015年石家庄某医院发生的另一个类似案例中，法院则判定医院无须承担任何责任和赔偿。
该案件中，患者医嘱护理级别为二级护理，并嘱须留陪床一人。患者也是擅自离院长达十几小时，后被发现在某景区发生意外身亡。审理该案的法院认为，医院需对患者病情所涉生命体征进行观测，而无需对其看管并限制活动，不负有监护义务。
患者李某入院后，医院依照其病情进行了医治，并明确告知其需二级护理，一人陪床，已尽到了所需护理方面的告知义务。李某系成年人，具有完全民事行为能力，具有辨认和控制的能力，亦无精神异常，其自行离开医院，并在市郊景区坠亡，与医院的诊治行为无必然因果关系。
且在当日15时左右，医院亦陪同家属一起调取监控录像，进行了积极寻找，已经尽到必要的管理义务，故原告要求被告承担患者死亡所造成的损失无事实及法律依据。据此，法院依法判决驳回原告的诉讼请求。
真实案例二：
患者离院八分钟护士即发现并应对，医院无责
2017年5月6日晚22时32分，患者独自离开病房，乘出租车离开。22时40分许，当班护士巡视病房时发现患者不在病房，并采取应对措施。后患者于其家附近溺水身亡，公安机关排除他杀。家属起诉至法院。一审法院判决：驳回家属的诉讼请求。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。2020年4月20日，湖南省高级人民法院裁定：驳回申请再审。
湘乡市人民医院出示《住院病人告知书》并告知了患者住院期间不可外出，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者及家属承担责任等。
一是，医院在患者入院时即告知住院期间不得外出，擅自外出自行承担责任，并有签字，医院在手续方面是完整的。
二是，患者擅自外出仅8分钟护士就发现了，说明医院不仅有管理制度，而且落实到位，并无过错，医院不应当对患者擅自外出承担责任。
真实案例三：
患者未签《劝阻外出告知书》离院，医院10%责任
医护人员告知患者住院期间不能请假回家，但患者回家看望老伴愿望非常强烈，医护人员未能劝阻成功，经副主任再次劝阻无效，于16:46离开病房。医院巡视发现患者不在医院，未及时与患者或病人家属进行联系，并告知其家属相关注意事项。2018年7月24日，患者在家中去世。法院判决：医院承担10%。
本案中，医院存在以下两个问题：一是，医院对患者进行了劝阻，劝阻无效，但是未让患者签署《劝阻住院患者外出告知书》，未做这个手续，证据不齐全。二是，医院巡视发现患者不在医院后，未及时联系。
因此，法院认为医院在管理方面存在失误，根据公平原则，判决医院给予10%的经济补偿。需要注意的是，医院存在“失误”而不是“过错”，这里的“公平原则”是指双方均没有过错，医疗损害责任实际上是不成立的，所以不是“赔偿”，而是“补偿”。
真实案例四：
患者术后擅自离院外宿死亡，医院赔偿十七万余元
近日，衡阳祁东县法院审结了一起因患者术后擅自离院外宿死亡引发的医疗事故纠纷案件。祁东县法院判决被告祁东县某医院承担次要责任，赔偿死者亲属十七万余元。
该案中患者黄某某系退休医务工作者，2016年7月15日，因胸痛进入祁东县某医院心内科治疗。同月19日，经黄某某亲属同意，被告邀请市某医院主任级医生，在被告医护人员的配合下对患者实施了心脏冠脉造影和冠脉支架植入手术。同月22日下午，黄某某在未办理出院手续也未向被告医护人员报告的情形下离开医院回到家中住宿。次日凌晨6时许，黄某某因病情发生严重变化由家属呼叫120急救，在送往医院后经检查确定死亡。
法院审理后认为，黄某某作为医务工作者，在住院期间擅自外宿，导致事发，本身具有不可推卸的责任。被告祁东县某医院作为医方在术后应密切观察患者病情变化，然被告对患者自行外宿未予查询和阻止，其诊疗过程中显然未尽到高度注意义务，以致患者得不到及时救治而不幸身亡，被告的过失行为与黄某某的死亡存在一定程序的因果关系。结合鉴定意见，酌定被告祁东县某医院就其医疗过失行为造成原告的直接经济损失承担30%的赔偿责任，遂作出上述判决。
上述案例中，尽管没有详细介绍患者的术后医嘱情况，但可以分析判断出，医院存在的主要问题是对于一个心脏支架手术后的患者，下午擅自离院至次日凌晨身亡期间，没有履行应尽的义务，联系患者或家属，告知其擅自离院行为可能存在的风险，劝阻其“任性”的行为。尽管这种劝说和告知可能并不能改变患者的行为，但做了和没做是认定责任的一个重要因素。
由上述案例我们可以看出几个问题
首先，患者擅自离院很难控制，且时有发生，并且存在着较大的风险。
其次，当擅自离院的患者发生意外，审理时医院的作为是非常重要的。一方面，在护理上要进行应有的告知，并且准确评判患者的病情，若判定其擅自离院的行为存在较大风险，一定及时劝说、挽回并如实记录，尽到告知提醒的义务。另一方面，为了规避这一风险，最好制定完备的规定来应对这样的情况。
特别提醒，有的医院，对于执意要离院的病人，让其去医生处请假或者写请假条，这种做法是不可取的。原则上，住院病人是不允许离院的，书写请假条可以视为医院允许患者离院，那么一旦出现意外就是医院的责任了。而医护人员在患者离院时不予准许，加以劝阻，并告知其相应的风险，在这样的情况下患者硬要离院，那这个责任就是是患者自身承担了。因为毕竟当患者系具有完全民事行为能力、精神正常的成年人时，医院是无权限制其人身自由的，总不能强行将其囚禁吧?对于这样罔顾风险非要“作死”的患者，别说医生，上帝也救不了你了。
那面对这样的难题，医护到底应该怎样做呢?
1
奉劝患者：离院有风险，千万要重视
首先，各医疗机构可以选取类似上述案件的典型案例，将患者擅自离院发生的可怕后果摘录出来，制作成宣教资料张贴或摆放在病区内，或在住院告知时讲给患者，让其了解到这种行为伴随的风险。也希望患者在看到这些案例后明白，擅自离院真的对自己很危险，千万不要“作死”挑战自己的运气。
2
作为医院，在患者入院时做好告知
在《患者入院须知》里注明：办理住院手续后，服从床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院外出告知书，由此产生的一切不良后果，责任自负。
模板如下：
(内容来源于《医疗知情同意书参考指南》)
入院宣教时护士对患者及家属重点强调不能擅自离院，讲解并请其签署《住院须知》。同时留好有效的联系电话，以备发生紧急情况时能够联络到患者本人及其重要直系亲属。
3
患者非要离院，请其签署《住院患者外出告知书》
医护人员一定切记一句话：医院虽然不能限制患者的自由，但在任何时候，都不能同意患者的请假！
如果患者确有重要原因或执意离院，护士应当：
(1)告知值班医生或主管医生：由医生进行沟通和谈话。教导患者不要离开医院。
(2)必须签署：如果病人不听劝阻，执意外出，必须签署外出告知书。
(3)患者外出后，护士要及时跟患者和家属进行联系，确认患者动向和情况。
告知书模板如下：
(内容来源于《医疗知情同意书参考指南》)
4
对于擅自离院未告知医护人员的，重点防范
护士对于曾表现出要离院外出意向但未签署外出告知书的患者，一定重点关注，告知其擅自离院的风险并据实记录。务必根据其护理级别按时巡视，并做好记录。一旦发现患者离院，及时报告主管或值班医生和护士长，说明情况，并电话联系患者本人及其亲属中的重要联系人，履行劝阻和告知的义务，做好相关记录，必要时可将电话录音。
如果医院能做好上述防范，基本上可以杜绝在类似的案件中担责。但是，免责不是目的，通过上述手段做到精准的判断、有效的劝阻以及帮助患者提高对风险的认识更加重要!毕竟，这样的悲剧，不管是医护人员还是患者家属，都不希望它再次发生!
来源：杏林苑管理社群
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